Penanda Tumor

Kanker menjadi kandidat pembunuh nomor satu di dunia! Diperkirakan pada tahun 2010 ini kanker akan menjadi penyebab untama kematian di seluruh dunia. Pernyataan ini disampaikan dalam World Cancer Report, The International Agency for Research on Cancer (IARC) tahun 2009 kemarin.
2/3 penderita kanker terdapat di negara industri baru dan negara berkembang. Peningkatan jumlah penderita terjadi karena adanya konsumsi produk tembakau dan perubahan pola makan dengan mengadopsi kebudayaan makan ala barat yang tinggi lemak. Kanker menyerang siapa saja tanpa memandang jenis kelamin, status sosial ekonomi, namun dapat dicegah.
Kematian akibat kanker dapat dicegah dengan deteksi dini dan pengobatan yang tepat. Saat ini tersedia satu pemeriksaan yang mencakup12 macam pananda tumor untruk mendeteksi 14 macam kanker yang paling umum terjadi. Kedua belas macam penanda tumor tersebut adalah : CA 19-9, NSE, CEA, CA 242, Ferritin, hCG, AFP, f PSA, HGH, dan CA 15-3.

STUDI KELAYAKAN PENDIRIAN SEBUAH LABORATORIUM

Berikut akan saya kupas sedikit tentang tata cara pendirian suatu laboratorium klinik, agar menggugah teman-teman analis untuk berjiwa entrepreneur sehingga nantinya dapat menjadi mandiri dalam mendirikan bisnis laboratorium klinik. Pada posting saya yang lau mengenai dasar-dasar kewirausahaan dan cara menghitung permodalan dan lainnya. Pda posting ini saya membahas tentang studi kelayakan. Studi kelayakan dimaksudkan untuk melihat apabila kita mendirikan laboratorium klinik disuatu tempat, apakah layak, apakah banyak pasien, apakah ada saingan, apakah peluang mendapatkan untung banyak, apakah jalannya ditempat yang mudah dijangkau oleh angkutan, apakah ekonomi setempat mampu membeli produk jasa laboratorium, apakah cepat kembali modal, apakah cukup untuk survive selama belum balik modal, semua itu muncul secara spontan bahwa akan ada suatu pertanyaan yang menggantung dalam benak, sehingga menuntun kita untuk melakukan studi kelayakan suatu laboratorium yang akan didirikan.
Berikut Urutan studi Kelayakan :
A. Pendahuluan
1. Gambaran Umum
Berisikan rencana pendirikan laboratorium klinik, kondisi wilayah, pelayanan kesehatan yang diberikan, akses RS dan puskesmas, kepadatan penduduk, mata pencaharian penduduk, luas kota dan tata letak laboratorium yang harus strategis persis ditengah kota. Perlu di catat : Nama laboratorium, jenis laboratorium, tingkat strata laboratorium, alamat, telpon/fax, Buka perkiraan launching (tgl, bln, thn), Status kepemilikan, Kepemilikan gedung, Ukuran/dimensi gedung, Perizinan dari dinkes, Jam kerja/buka praktek, pelayanan tambahan (antar jemput, cito).
2. Latar Belakang Wira usaha
Berisikan bagaimana kronologis rencana pendirian laboratorium ini, apakah modal bersama, modal satu orang, modal satu alumnus, modal organisasi atau lainnya. Mekanisme kerjasama dengan vendor dalam hal alat dan reagensia, apakah KerjaSama operasional (KSO) atau modal pribadi murni tanpa mengikat laboratorium dengan vendor.
3. Penyusunan Studi Kelayakan Usaha
Inilah kunci yang memegang keberhasilan usaha laboratorium yang akan didirikan. Parameter kita mendirikan sebuah laboratorium adalah ditengah kota, ada dokter praktek yang cukup banyak, Tarif praktek dokter tinggi atau rendah, Jumlah disekeliling pelayanan kesehatan (RS, Puskesmas, Balai Pengobatan) lengkap dengan tipe nya dan ada tidaknya laboratorium klinik lain disana (ini merupakan pesaing yang patut diperhitungkan). Selain itu perlu dilihat juga perilaku konsumen. 1. Aspek kultural : kultur, subkultur dan kelas sosial. 2. Pribadi individu : Usia dan siklus hidup, Pekerjaan, gaya hidup, situasi ekonomi dan konsep hidup. 3. Psikologis : Motivasi, persepsi, pembelajaran dan kepercayaan. 4.Sosial : status dan keluarga.

B. Pemasaran
1. Daerah Pemasaran (Place) : asumsi dengan semakin banyaknya penduduk, perkantoran, perusahaan dan pasar maka makin banyak orang butuh pelayanan kesehatan seperti laboratorium untuk check up.
2. Sasaran Pasar (Target) : Sasaran pasar meliputi semua masyarakat disekitar laboratorium, pegawai kantor, pasien RS/Puskesmas, dokter praktek, balai pengobatan dan pasien sendiri (Atas permintaan sendiri/APS)
3. Produk (Product) : Jenis produk yang kita jual berupa jasa pelayanan laboratorium, hal ini memang tidak terlihat secara langsung produk yang kita jual kepada pasien, tetapi hanya selembar kertas berisi hasil laboratorium.
4. Harga Jual (Price) : Harga jual telah mengacu pada modal awal membeli suatu reagensia, alat, jasa pelayanan, BAKHP (syringe, tips, masker, sarung tangan karet, tissue, alkohol, kapas, dll), listrik dan fee pengirim. Semua dihitung dan satu paket tarif per parameter pemeriksaan laboratorium. Perlu ditekankan bahwa harga terjangkau dan pelayanan memuaskan akan menarik pelanggan untuk menggunakan jasa kita. Tarif yang dibuat harus memiliki elastisitas yang baik (turun/naik). Elastisitas tarif dapat dimainkan sesuai kondisi yang terjadi dilapangan.
5. Volume Penjualan (Seller) : Perlu dilakukan target volume penjualan per bidang yang dapat dilayani (hematologi, kimia klinik, urinalisa, bakteriologi/parasitologi dan imunologi). Umumnya hematologi lebih besar jumlah pasiennya dan paling sedikit adalah serologi. Perlu dikategorikan parameter yang diperiksa dalam 4 kategori : Cash Cow adalah Test-test rutin, biaya murah, banyak diminati klinisi (hematologi), Star adalah Banyak diminta namun mahal (kimia klinik), Dog adalah Tes biaya mahal dan sedikit permintaan (Serologi) dan Tidak jelas status adalah tes yang jarang diminta, murah dan klasik (ZnTT, TTT).
6. Promosi (Promotion)
Memperkenal profil laboratorium melalui promosi ke tempat praktek, RS, Puskesmas, kantor, masyarakat melalui brosur, spanduk dan selebaran. Promosi bentuk lain melalui berbicara dengan dengan pasien, memperkenalkan parameter dengan tujuannya dan promosi discount tarif.
7. Analisa Pesaing
Perlu dilakukan analisa pesaing dalam pelayanan laboratorium. RS : sejauh mana pelayanan yang diberikan, mutu yang diberikan, parameter yang diperiksa. Puskesmas : parameter apa saja yang bisa diperiksa. Laboratorium Swasta : pesaing yang handal, perlu di analisa apa saja dapat menjadi saingan, tarif, mutu, fee dokter, alat/reagensia dan letak gedung. Oleh sebab itu lakukan analisis SWOT.

C. Aspek Sumber Daya Manusia dan Yuridis
1. Aspek Yuridis :
Pedoman mendirikan laboratorium : UU Kesehatan, Peraturan Presiden, Kepmenkes, Peraturan Daerah tentang pelayanan kesehatan. Perlu adanya keputusan notaris atas akta laboratorium, SK berdirinya laboratorium, Status legalitas Ijazah Petugas, Persetujuan laboratorium, NPWP, IMB, Rekening telpon dan listrik.
2. Struktur Organisasi
Perlu disusun struktur organisasi laboratorium klinik. Penanggung jawab, kepala laboratorium, penanggung jawab teknis, pelaksana analis kesehatan dan administrasi.
3. Uraian Tugas
Berdasarkan struktur organisasi, dibuat uraian tugas masing-masing dan diperbolehkan merangkap uraian tugas.

D. Aspek Keuangan
1. Ekonomi dan Keuangan
Menyangkut biaya awal untuk investasi pendirian sebuah laboratorium klinik. Dengan modal yang besar dan kuat maka tertopang seluruh keuangan laboratorium, bila modal kecil mungkin akan terdapat suatu titik kritis keuangan menipis sebelum terjadi BEP. Dibuat inventarisasi barang dan reagensia, beserta tarif pemeriksaan.
2. Modal (Investation)
Modal awal yang dibutuhkan untuk investasi alat, reagensia, gedung dan tenaga.
3. Biaya tetap Bulanan (Fixed Cost)
Biaya yang dikeluarkan untuk menggulirkan usaha secara rutin tiap bulan dengan atau tanpa adanya penjualan. Biaya ini pasti keluar tiap bulan (gaji, listrik, PDAM, cicilan, bunga)
4. Biaya Variabel
Biaya yang dikeluarkan terkait biaya produksi suatu jasa laboratorium. Didalamnya termasuk : Reagensia, alat, bahan pendukung, jasa pelayanan)
5. Titik Impas (BEP = Break Even Point)
Kondisi dimana jumlah pendapatan sama dengan pengeluaran yang terjadi pada saat sudah berjalan pelayanan laboratorium klinik. Ada bulan tertentu dimana biaya tetap+variabel setara dengan pendapatan. Kondisi saat ini belum dapat untung, namun kegiatan produksi sudah bisa membiayai kegiatan. Setelah bulan selanjutnya maka diperolehlah laba bersih.
6. Balik Modal (Pay Back Period)
Ini kondisi yang diharapkan setelah lama berjalan sebuah laboratorium klinik. Kondisi dimana semua modal investasi awal sudah dapat ditutupi dengan hasil laba produksi. Untuk bulan selanjutnya didapatkan laba bersih terlepas dari modal awal.
E. Kesimpulan
Perlu dilakukan langkah-langkah untuk mendapatkan kesuksesan dalam berwirausaha bidang laboratorium. Apabila telah dilakukan langkah-langkah diatas, maka laboratorium sudah mampu berjalan dengan baik dan akan mendapatkan laba bersih yang banyak serta tetap survive walaupun banyak kompetitor.
F. Penutup
Demikian uraian saya tentang studi kelayakan pendirian sebuah laboratorium klinik. Uraian ini merupakan ringkasan bahan kuliah saya mengenai Kewirausahaan (Entrepreneur) TLK Unhas. Perlu saya garis bawahi bahwa “saat ini banyak orang mau hidup enak, tanpa modal mau usaha, pendapatan ingin banyak tiap bulan, tanpa usaha, suatu kemustahilan, untuk semua itu perlu usaha, kepercayaan, doa, integritas dan modal”. Modal dapat berupa otak, kepintaran, uang, benda dan SDM melimpah. Janganlah hidup ini diperbudak oleh nafsu dan uang, setiap hari memikirkan bagaimana cari uang, bagaimana banyak uang. Intinya kita kembalikan apakah uang dan harta yang kita dapat dengan cara halal atau haram atau syubhat. Dengan uraian ini menggugah hati teman analis dalam berwirausaha laboratorium. Terima kasih kepada Dosen kewirausahaan saya : Dra. Endang Hoyaranda, Apt dan Drs. Ilham Makhmud, Dipl.Sc, Apt. Moga bemanfaat bagi rekan-rekan analis sekalian.
Oleh : (Ahmad_Ripani@Analis Banjarmasin)

Biomarker Rheumatoid (Ramalan Ke depan parameter pemeriksaan lab Klinik)

BIOMARKER RHEUMATOID (MATA KULIAH ANALISIS BIOMARKER)

PENDAHULUAN
Rheumatoid Artritis(AR) merupakan suatu penyakit yang tersebar luas serta melibatkan semua kelompok ras dan etnik di dunia. Penyakit ini merupakan suatu penyakit autoimun yang ditandai dengan terdapatnya sinovitis erosif simetrik yang walaupun terutama mengenai jaringan persendian, seringkali juga melibatkan organ tubuh lainnya. Hingga saat ini masih belum diketahui pemicunya. Bakteri, virus, jamur tidak terbukti sebagai pemicunya. Diduga diwariskan secara genetik. Terjadi autoimune, dimana sistem imune menyerang jaringan tubuh terutama sendi. Autoimune yang terjadi menyebabkan rusaknya jaringan persendian karena aktifasi sistem penanda radang

PREVALENSI
Diperkirakan kasus RA diderita pada usia di atas 18 tahun dan berkisar 0,1% sampai dengan 0,3% dari jumlah penduduk Indonesia. Berdasarkan studi, RA lebih banyak terjadi pada wanita dibandingkan pria dengan rasio kejadian 3 : 1. Penyakit ini 75 % diderita oleh kaum wanita, bisa menyerang semua sendi. Prevalensi meningkat 5 % pada wanita diatas usia 50 tahun.

PATOFISIOLOGI
Membran synovial pada pasien rheumatoid arthritis mengalami hiperplasia, peningkatan vaskulariasi, dan infiltrasi sel-sel pencetus inflamasi, terutama sel T CD4+. Sel T CD4+ ini sangat berperan dalam respon immun. Penelitian terbaru genetik, rheumatoid arthritis sangat berhubungan dengan major-histocompatibility-complex class II antigen HLA-DRB1*0404 dan DRB1*0401. Fungsi utama molekul HLA class II untuk mempresentasikan antigenic peptide kepada CD4+ sel T bahwa rheumatoid arthritis disebabkan oleh arthritogenic yang belum teridentifikasi. Antigen ini bisa berupa antigen eksogen, seperti protein virus atau protein antigen endogen. Baru-baru ini sejumlah antigen endogen telah teridentifikasi, seperti citrullinated protein dan human cartilage glycoprotein 39.
Antigen mengaktivasi CD4+ sel T yang menstimulasi monosit, makrofag dan syinovial fibroblas untuk memproduksi interleukin-1, interleukin-6 dan TNF-α untuk mensekresikan matrik metaloproteinase melalui hubungan antar sel dengan bantuan CD69 dan CD11 melalui pelepasan mediator-mediator pelarut seperti interferon-γ dan interleukin-17. Interleukin-1, interlukin-6 dan TNF-α merupakan kunci terjadinya inflamasi pada rheumatoid arthritis.
Aktifasi CD4+ sel T juga menstimulasi sel B melalui kontak sel secara langsung dan ikatan dengan α1β2 integrin, CD40 ligan dan CD28 untuk memproduksi immunoglobulin meliputi rheumatoid faktor.
Sebenarnya fungsi dari rhumetoid faktor ini dalam proses patogenesis rheumatoid arthritis tidaklah diketahui secara pasti, tapi kemungkinan besar rheumatoid faktor mengaktifkan berbagai komplemen melalui pembentukan immun kompleks. Aktifasi CD4+ sel T juga mengekspresikan osteoclastogenesis yang secara keseluruhan ini menyebabkan gangguan sendi. Aktifasi makrofag, limfosit dan fibroblas juga menstimulasi angiogenesis sehingga terjadi peningkatan vaskularisasi yang ditemukan pada synovial penderita rheumatoid arthritis.

DIAGNOSIS
Sesuai Dengan : 1987 Revised A.R.A. Criteria for Rheumatoid Arthritis : Kaku pagi hari 30-60 menit, Artritis pada 3 daerah persendian atau lebih, Artritis pada persendian tangan, Artritis simetris, Nodul rheumatoid, Faktor rheumatoid serum positif dan Perubahan gambaran radiologis.

ASPEK LABORATORIUM
1. ESR, CRF DAN RAF : umumnya masih merupakan biomarker pilihan pada umumnya RS, RSUD, Laboratorium Klinik Pratama di Indonesia.
2. Biomarker yang lainnya : umumnya hanya dapat dilakukan pada RSUP, RSUPN dan Laboratorium Klinik Utama (Laboratorium besar).
3. Tidak semua biomarker dapat diperiksa dan dilaksanakan untuk diagnosis RA. Hal ini karena biaya pemeriksaan masih sangat mahal. Ada beberapa yang digunakan hanya untuk penelitian saja.

APLIKASI LABORATORIUM
1. Laju Endapan Darah (LED)
Di periksa menggunakan metode : Wintrobe , Westergren dan Modifikasi Westergren. Dalam llmu hematologi : ESR meningkat menandakan adanya suatu inflamasi atau infeksi pada tubuh. Meningkat pada RA dan Radang sendi 70-90% kasus. Tidak spesifik untuk RA, tapi mampu meningkatkan sensitifitas dan spesifisitas bila dipanel dengan biomarker RA lainnya untuk diagnosis RA

2. CRP
Merupakan Protein fase akut. Dilepaskan sebagai bukti adanya inflamasi atau infeksi. Meningkat 70-85% kasus RA fase akut. Meningkat juga pada infeksi bakteri colon tifoid, rheumatoid fever,, infeksi virus, jamur, transplansi ginjal, tubercolusis, post operasi, dan post transfusi. Sangat baik bila dipanel dengan RAF, ESR dan anti-CCP.

3. RAF (RF)
Ditemukan protein abnormal yang dikenal sebagai Rheumatoid Factor (RA factor = RF). Imunoglobulin atau macroglobulin yang dapat berinteraksi secara spesifik dengan determinan antigenic (neoantigen) dari molekul Ig.G pada Fc. Sekitar 75-80% individu yang mengalami RA juga memiliki nilai RF yang positif. Bermanfaat untuk membedakan antara Rheumatoid artritis dengan Rheumatoid fever dan Artritis Gout. Mungkin juga dapat ditemukan pada lupus erymatosus, hepatitis infeksius dan kronis, sifilis. Kelemahan : Nilai RAF positif juga terdapat pada kondisi penyakit autoimun lainnya, infeksi kronik, dan bahkan terdapat pada 3-5% populasi sehat. Uji ini positif pada pasien dengan RA yang sudah bermanifestasi. Bila digunakan bersama dengan anti-CCP sangat berguna untuk diagnosis RA.

4. ANA
Autoantibodi heterogen yang dapat bereaksi dengan berbagai macam antigen dalam inti sel dan dapat ditemukan dalam serum dari banyak penderita penyakit sendi dan beberapa kelainan lain. Pada penyakit artritis rematoid antibodi yang banyak terdapat dalam serum mungkin bentuk IgM yang mempunyai aktivitas rendah terhadap komplemen, sebaliknya dalam cairan sendi mungkin kadar ANA bentuk IgG juga cukup tinggi.

5. TNF Alfa
Biomarkers yang dapat dideteksi pada perempuan sebelum terjadi RA. Dalam penelitian, terbukti dalam darah meningkat TNF-alfa yang terdeteksi hingga 12 tahun sebelum gejala rheumatoid arthritis gejala terjadi dan dua kali terkait dengan risiko berkembang rheumatoid arthritis. Tidak terlalu spesifik untuk RA, karena kasus radang lain juga meningkat.

6. IL-6
Merupakan Cytokines yang bersama TNF-alfa dideteksi pada RA. IL-6 dilepaskan oleh monosit karena pengaruh dari CD4+ pada radang RA. IL-6 yang ditemukan meningkat sekitar 4 tahun sebelum dimulai gejala rheumatoid arthritis.

7. CEP
Citrullinated alpha enolase peptide. Merupakan biomarker baru RA. Saat ini masih dalam tahap penelitian. Dipercaya mampu meningkatkan diagnosis terhadap RA. Peneliti percaya CEP-1 dapat menjadi bagian penting bagaimana mengembangkan rheumatoid arthritis tertentu dalam kelompok pasien.

8. Human cartilage glycoprotein-39
Pemeriksaan human Cartilage glycoprotein-39 digunakan untuk evaluasi pada pasien dengan early onset RA and predictor baik agresifitas penyakit. Berkorelasi langsung dengan petanda inflamasi pada beberrapa laporan kasus. Marker yang baik untuk menilai hasil terapi dan pada banyak keadaan digunakan untuk proporsi erosi tulang, aktifitas sinovial dan petanda gangguan genetik.

9. COMP
Serum protein matriks tulang rawan oligomeric (COMP) ditemukan tinggi dalam serum , dan anti-berhubung dgn siklus citrullinated peptide (ccp) pada pasien dengan tahap awal RA. Kenaikan signifikan yang terkait dengan kerusakan yang lebih parah bersama di tangan dan kaki. Kehadiran yang lama dalam serum marker ini setara dengan beratnya penyakit dan dapat membantu dokter dimana dapat dilihat keberhasilan terapi pada penderita rheumatoid arthritis

10. Matrix metalloproteinase-3 (MMP-3) dan Pyridinoline
Dihasilkan oleh sendi yang mengalami radang. Aktifitas penyakit yang persisten dan terjadi erosif, maka kadar MMP3 dan Pyridinoline sangat signifikan meningkat pada pasien dibandingkan dengan non erosif. Kadar keduanya berkorelasi dengan ESR dan CRP.

11. Granzyme B
Merupakan salah satu biomarker yang baru ditemukan pada RA. Kadarnya meningkat ketika terjadi erosi sendi pada RA (+). Kadarnya sebanding dengan perjalanan penyakit RA.

12. ACPAs
Anti-citrullinated protein antibodies. Biomarker baru untuk diagnosis RA. Antibodi terhadap CEP-1 yang diproduksi. Seperti pada RF, tes ini hanya positif pada proporsi 67% kasus RA. Memiliki spesifisitas 95% terhadap RA. Untuk biomarker yang lebih baik maka dilanjutkan dengan anti-CCP IgG.

13. Anti CCP-IgG
Anti-cyclic citrullinated antibody (anti-CCP antibodi) merupakan penanda baru yang berguna dalam diagnosis RA. Biomarker ini bermanfaat bila RAF tidak terdeteksi dalam darah. Untuk deteksi dini adanya RA dibandingkan RAF. Tingkat anti-ccp menurun selama terapi hanya dalam pasien dirawat dengan sulfasalazine. Kelebihan anti CCP IgG : (1). Anti-CCP IgG dapat timbul jauh sebelum gejala klinik RA muncul. Artinya pengobatan sedini mungkin sangat penting untuk mencegah kerusakan sendi. (2). Anti-CCP IgG sangat spesifik untuk kondisi RA. Antibodi ini terdeteksi pada 80% individu RA dan memiliki spesifisitas 98%. Antibodi ini juga bersifat spesifik karena dapat membedakan kondisi RA dari penyakit artritis lainnya. (3). Anti-CCP IgG dapat menggambarkan risiko kerusakan sendi lebih lanjut. Individu dengan nilai anti-CCP IgG positif diperkirakan mengalami kerusakan radiologis yang lebih buruk dibandingkan individu tanpa anti-CCP IgG.

KESIMPULAN
Biomarker RA bermanfaat mendiagnosis adanya Rheumatoid Artritis. RAF merupakan biomarker yang masih banyak dilakukan di lab RS di Indonesia. Anti-CCP IgG merupakan biomarker RA terbaru dan lebih baik saat ini dibandingkan yang lain. Biomarker yang lain dapat digunakan sebagai panel dalam mendiagnosis RA.

by Ahmad Rifani